【人間ドック専用】予約エントリーフォーム_test

　日頃は杏雲堂病院検診センターをご利用いただき誠にありがとうございます。
このたび、人間ドック予約専用のエントリーフォームを開設いたしました。この予約エントリーフォームは、人間ドックのお申込限定で人間ドック費用を全額窓口負担（健保補助なし）される方のエントリーになります。
　下記エントリーフォームに個人情報のおよび受診希望日などをご入力のうえ､送信ボタンを押して当院まで情報を送信してください。
　このエントリーフォームの情報をもとに当院から4営業日（土･日･祝祭日･年末年始を除く）以内で電話確認させていただき、確認調整したうえでご予約内容の確定となります。
　4営業日までに当院からの連絡がない場合、ご連絡下さい。

●ご注意事項：
（1）ご加入健保の補助を利用したい方は、健保と当院との契約可否の確認が必要になります。当院からの電話確認の際にご確認ください。基本的に健保補助利用無しでのエントリーフォームになります。
（2）日程や検査内容の確定後の変更：ご変更は電話での変更になります。下記予約時間内で電話連絡願います。

エントリーフォーム