【人間ドック専用】予約エントリーフォーム – 公益財団法人佐々木研究所附属杏雲堂病院

こちらの予約エントリーフォームは個人申込みの人間ドック専用のものです。

予約内容を送信完了しましても、予約の確定ではありません。当センターよりお電話にて日程調整したうえで予約完了となりますのでご了承ください。

＊着信履歴に検診センターの番号（03-3292-0551）が残っておりましたら検診センターまでお電話をお願いします。（平日13：00～16：00まで）

・人間ドック費用を全額窓口負担される方専用のエントリーフォームになります。

健保や会社の補助を利用して受診される方は、その他メッセージに健保名、会社名を必ず入力してください。

エントリーフォーム

氏名必須: 漢字
(例：山田花子)

フリガナ(全角カナ)
(例：ヤマダハナコ)
性別・生年月日必須: 性別

生年月日(西暦)
(例：1970-03-01)
住所必須: 郵便番号(半角数字)
(例：101-0062)

都道府県
(例：東京都)

市区町村
(例：千代田区)

番地
(例：神田駿河台1-8)

マンション、アパート名
メールアドレス必須: ご入力いただいたメールアドレスにエントリー受付受信完了のメールを自動送信いたします。お間違えないようご入力下さい。

メールアドレス(半角英数字)
(例：mail@kyoundo.jp)
連絡可能な電話番号必須: 電話番号(半角数字、携帯電話も可)
(例：03-3292-2069)
連絡可能な時間帯必須: 当院から電話を入れさせていただきご予約を進めます。
保険証情報: 保険者名

保険者番号

保険証記号

保険証番号

保険者区分(本人か家族)
受診希望日(平日) 必須: 直近の日程では検査枠が埋まっているため、ご登録フォームお申込日から約3ヶ月以降の日付を優先順位で5日分ご入力ください。

希望日1(西暦)
(例：1970-03-01)

希望日2(西暦)
(例：1970-03-01)

希望日3(西暦)
(例：1970-03-01)

希望日4(西暦)
(例：1970-03-01)

希望日5(西暦)
(例：1970-03-01)

※人間ドック検査項目は、こちらよりご確認ください。（人間ドック検査項目一覧表）
胃の検査必須: (胃内視鏡または胃Ｘ線(バリウム)よりご選択ください。)
追加オプション検査: (希望されるオプション検査名をご入力ください。)

※オプション検査の内容は、こちらよりご確認ください。（人間ドックオプション検査一覧表）
その他メッセージ
: ※いただいた個人情報は厳重に管理し､当院の健診業務および診療業務に関する目的以外には使用しません。

■予約の変更・確認電話番号：
杏雲堂病院検診センター：0120-132-051（フリーダイヤル）平日13:00～16:00（土･日･祝祭日･年末年始を除く）