中国渡航用検査（中国渡航用检测）_test

Japan

パスポート情報

（护照）

FileUpload[5MB]（请上传清晰的护照照片[5MB]） 必須

氏名（姓名）

フリガナ（日文片假名）必須
(例：キョウウン　タロウ)

パスポート氏名　アルファベット・拼音 必須
(例：KYOUNDO TARO)

生年月日 必須
(例：2021-07-23)

性別 必須
---男性：Male女性：Female

国籍 必須
(例：JAPAN)

旅券番号 Passport No. 必須
(例：EE0123456)

電話番号（电话号码）

日本電話番号 必須
(例：080-1234-5678)

※再検査・陽性の場合、こちらへご連絡いたします。
（※请填结果为阳性，需再检查时，我们能联系到您的电话号码。）

中国電話番号
(例：13912341234)

メールアドレス
（邮箱地址）

メールアドレス（邮箱地址）必須
(例：mail@kyoundo.jp)

※ご入力いただいたメールアドレスにエントリー受付受信完了のメールを自動送信いたします。お間違えないようご入力下さい。
（※我们将回信至此邮箱地址，请务必填写正确。）

便名（航班号）

便名（航班号） 必須
(例：JL829)

渡航日（渡航日）

西暦（西历）必須
(例：2021-07-23)

希望検査日

PCR検査
（核酸检测）
(例：2021-07-23)
午前希望午後希望

 

※いただいた個人情報は厳重に管理し､当院の健診業務および診療業務に関する目的以外には使用しません。

（※我们将回信至此邮箱地址，请务必填写正确。）