メニュー
閉じる
PCR予約
外来予約
お知らせ
採用情報
お問い合わせ
日本語
中文
文字サイズ
標準
拡大
外来予約
PCR予約
ご来院の方へ
診療科・部門のご紹介
医療関係者の方へ
当院について
交通アクセス
検診センター
お知らせ
採用情報
お問い合わせ
日本語
中文
ホーム
中国渡航用検査(中国渡航用检测)_test
中国渡航用検査(中国渡航用检测)_test
【お客様情報入力】
(请输入您的信息)
パスポート情報(PDF・JPEG)を添付しご返信ください。
(请上传护照第一页的照片,(PDF・JPEG格式可))
Japan
パスポート情報
(护照)
FileUpload[5MB](请上传清晰的护照照片[5MB])
必須
氏名(姓名)
フリガナ(日文片假名)
必須
(例:キョウウン タロウ)
パスポート氏名 アルファベット・拼音
必須
(例:KYOUNDO TARO)
生年月日
必須
(例:2021-07-23)
性別
必須
---
男性:Male
女性:Female
国籍
必須
(例:JAPAN)
旅券番号 Passport No.
必須
(例:EE0123456)
電話番号(电话号码)
日本電話番号
必須
(例:080-1234-5678)
※
再検査・陽性の場合、こちらへご連絡いたします。
(
※
请填结果为阳性,需再检查时,我们能联系到您的电话号码。)
中国電話番号
(例:13912341234)
メールアドレス
(邮箱地址)
メールアドレス(邮箱地址)
必須
(例:mail@kyoundo.jp)
※
ご入力いただいたメールアドレスにエントリー受付受信完了のメールを自動送信いたします。お間違えないようご入力下さい。
(
※
我们将回信至此邮箱地址,请务必填写正确。)
便名(航班号)
便名(航班号)
必須
(例:JL829)
渡航日(渡航日)
西暦(西历)
必須
(例:2021-07-23)
希望検査
1回目PCR検査
(【第1次】核酸检测)
(例:2021-07-23)
午前希望
午後希望
2回目PCR検査
(【第2次】核酸检测)
(例:2021-07-23)
迅速抗原検査
(快速抗原检测)
(例:2021-07-23)
※
いただいた個人情報は厳重に管理し、当院の健診業務および診療業務に関する目的以外には使用しません。
(
※
我们将回信至此邮箱地址,请务必填写正确。)