【中国渡航用PCR検査・IgM抗体検査】エントリーフォーム

Japan

渡航日（渡航日）

西暦（西历）必須
(例：1970-03-01)

パスポート情報
（护照）

FileUpload[5MB]（请上传清晰的护照照片[5MB]） 必須

氏名（姓名）

フリガナ（日文片假名）必須
※半角入力

電話番号（电话号码）

日本電話番号 必須

※再検査・陽性の場合、こちらへご連絡いたします。
（※请填结果为阳性，需再检查时，我们能联系到您的电话号码。）

中国電話番号 必須

メールアドレス
（邮箱地址）

メールアドレス（邮箱地址）必須
(例：mail@kyoundo.jp)

※ご入力いただいたメールアドレスにエントリー受付受信完了のメールを自動送信いたします。お間違えないようご入力下さい。
（※我们将回信至此邮箱地址，请务必填写正确。）

PCR検査・IgM抗体検査

希望日1（希望检查日1）必須
(例：1970-03-01)

希望日2（希望检查日2）
(例：1970-03-01)

※土曜・日曜・祝祭日を除く
（※周六，周日和国定假日不检查）

 

※いただいた個人情報は厳重に管理し､当院の健診業務および診療業務に関する目的以外には使用しません。
（※我们将回信至此邮箱地址，请务必填写正确。）