メニュー
閉じる
PCR予約
外来予約
お知らせ
採用情報
お問い合わせ
日本語
中文
文字サイズ
標準
拡大
外来予約
PCR予約
ご来院の方へ
診療科・部門のご紹介
医療関係者の方へ
当院について
交通アクセス
検診センター
お知らせ
採用情報
お問い合わせ
日本語
中文
ホーム
【海外渡航用PCR検査・IgM抗体検査】エントリーフォーム
【海外渡航用PCR検査・IgM抗体検査】エントリーフォーム
【お客様情報入力】
(请输入您的信息)
パスポート情報(PDF・JPEG)を添付しご返信ください。
(请上传护照第一页的照片,(PDF・JPEG格式可))
Japan
渡航日(渡航日)
西暦(西历)
必須
(例:1970-03-01)
出国先(渡航国)
国名
必須
パスポート情報
(护照)
番号(号码)
必須
FileUpload[5MB](请上传清晰的护照照片[5MB])
必須
氏名(姓名)
漢字(汉字)
必須
フリガナ(日文片假名)
必須
※半角入力
ローマ字(拼音)
必須
※半角入力
生年月日(出生年月日)
西暦(西历)
必須
(例:1970-03-01)
性別(性别)
男性
女性
必須
住所(现住址)
郵便番号
必須
(例:101-0062)
住所(现住址)
必須
(例:東京都千代田区神田駿河台1-8)
電話番号(电话号码)
日本電話番号
必須
※
再検査・陽性の場合、こちらへご連絡いたします。
(
※
请填结果为阳性,需再检查时,我们能联系到您的电话号码。)
中国電話番号
必須
メールアドレス
(邮箱地址)
メールアドレス(邮箱地址)
必須
(例:mail@kyoundo.jp)
※
ご入力いただいたメールアドレスにエントリー受付受信完了のメールを自動送信いたします。お間違えないようご入力下さい。
(
※
我们将回信至此邮箱地址,请务必填写正确。)
PCR検査・IgM抗体検査
希望日1(希望检查日1)
必須
(例:1970-03-01) AM9:00~AM11:00
希望日2(希望检查日2)
必須
(例:1970-03-01) AM9:00~AM11:00
※
土曜・日曜・祝祭日を除く
(
※
周六,周日和国定假日不检查)
※
いただいた個人情報は厳重に管理し、当院の健診業務および診療業務に関する目的以外には使用しません。
(
※
我们将回信至此邮箱地址,请务必填写正确。)
検査当日、
検体採取場所が大変混み合うため、お待ちいただく可能性が高く
、ご自宅等で検体を採取する事をおすすめいたします。
但し、
申込日より検査予定日が一週間以内の場合、ご郵送対応をお断りしております
ので、検査当日に当院にて検体採取をお願いいたします。
(
检查当天可能比较拥挤
,检查容器事先邮寄的可避免当天检查时的拥挤。
但预约日与检查日在一周内时无法邮寄
。请理解。)
※検体をご持参いただく方は、ご本人様に限ります。
但し、ご家族等の団体申込の場合、代表者が検体をご持参いただく事も可能です。
(※申请了邮寄容器的人请在家当天采样后本人提交至医院,团体预约时可由代表提交。)
■杏雲堂病院 国際部